רפואה שיקומית | פרופ' אבי עורי

מאת: פרופ' אבי עורי
פרופ' אמריטוס לרפואה שיקומית, אוניברסיטת תל-אביב, מרכז רפואי-שיקומי "רעות", תל-אביב

רפואת השיקום היא המישור השלישי לאחר רפואה מונעת ורפואה טיפולית (קורטיבית). היא גם השלב השלישי לאחר רפואה ראשונית (בקהילה) ורפואה שניונית (בתי החולים הכלליים).

השיקום הרפואי המודרני התפתח כי רבבות נכים ממלחמת העולם השנייה, מגפות שיתוק הילדים וה"שפעת הספרדית", החלו להציף את אירופה, אוסטרליה, קנדה וארה"ב.

השתררה אוירה הומניסטית יותר, סוציאליסטית, מתחשבת, הופיעה דאגה לזולת ולחלשים שבחברה. החלה התארגנות קבוצות לחץ של נכים, החלה יוזמה של תחיקה מתקדמת בארצות המערב, נצפתה התארכות תוחלת החיים, ועלייה ברמת הרפואה.

הרפואה השיקומית מטפלת, משקמת, יועצת  ועוקבת אחר אנשים עם מגוון  מחלות, נכויות  ופגיעות  מולדות ונרכשות, מסיבות פנימיות או חיצוניות – טראומטיות, כמו אירועים מוחיים, פגיעות בחוט שידרה, חבלות ראש, טרשת נפוצה, קטיעות גפיים, מצב לאחר החלפת מפרקים, גמילה מהנשמה מלאכותית, טיפול בירידה תפקודית לאחר מחלות, תאונות דרכים ועוד. השיקום הנעשה באשפוז, במסגרת אמבולטורית (אשפוז יום) או אף בבית הנכה, ומתבצע על-ידי צוות רב-מקצועי הכולל רופאים, אחיות וכוח אדם סיעודי, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוגים, דיאטנים, יועצי תעסוקה, יועצי-מין, עובדים סוציאליים וטכנאי מכשירים ותותבות. מאוחר יותר, זקוקים הנכים להדרכת מורים לחינוך גופני לנכים, ספורט טיפולי ועוד.

רפואת השיקום שואפת להחזיר את הנכה לזרם החיים הקודם/ הכללי שלפני המחלה או הפגיעה ע"י ניצול מירב היכולת הפיסית, הנפשית, החינוכית והתעסוקתית בהתאם לרמה הביטוחית/כלכלית אליה הוא שייך.

התהליך השיקומי נעשה לאורך זמן, ע"י צוות רב מקצועי ובין-מקצועי (מאפייני הצוות: הררכיה, מיומנות, יעילות, נאמנות, מטרה משותפת, התפתחות), היא עולה כסף, משתמש באמצעים רפואיים, כירורגים, פיסיקלים, טכנולוגיים, פסיכו-חברתיים. הרפואה השיקומית מטפלת בנכים בכל גיל ומין, לאורך זמן רב הכולל מערכת מעקב. זהו תהליך הומני המהווה נקודת מפגש בין מקצועות הרפואה והבריאות, הפסיכולוגיה, הסוציולוגיה, החינוך, הספורט וההנדסה. במעגלים מחוץ למערכת הבריאות משתתפים גם בעלי מקצועות נוספים (משפטים, הנדסה, כלכלה ועוד).

יש להדגיש היום מספר עובדות:

א. בחברה מודרנית, ליברלית, מתקדמת ודמוקרטית , קיימת הכרה בזכותו של כל אדם לטיפול כוללני שיוויוני

ב. קיים גידול מואץ של בתי חולים והעוסקים במקצועות הבריאות והרפואה

ג. קיימת התפתחות טכנולוגית מואצת: אבחון, טיפול, שיקום ( הנשמה/לב, עזרי הליכה, שכיבה/ישיבה, הפעלת סוגרים, תחליפי ועזרי חושים, הפעלת הסביבה, תקשורת חליפית, הזלפת חומרים לדם או לחלל התת עכבישי, ועוד)

ד. קיימות הרחבות של תכניות ביטוח

ה. הרקע האקדמי מחייב הרחבה והעמקה של נושאי המחקרים

ו. קיים לחץ קבוע לתחיקה מתקדמת ויצירת סביבה מותאמת לבעלי נכויות, אפשריות עיסוק, בידור ועבודה מותאמים .

הרפואה השיקומית מתאפיינת במילות המפתח הבאות: שימת דגש על איכות חיים משופרת, בעבודת צוות רב-מקצועית, גישה הומנית-שיוויונית, מעקב ארוך-טווח, בהעדר תוצאות מיידיות-זמן ארוך של טיפולים, ועלויות גבוהות יחסית. אין בהכרח הסתמכות בטיפולים דווקא על מודל של EVIDENC BASED. קשה מאוד לערוך מחקרים על יעילות טיפול שיקומי כזה או אחר עקב העובדה שמדובר בתהליך רפואי מתמשך המכיל מספר רב של משתנים בתחומי הטיפול השונים והרב-מקצועיים. לכן ברוב במקרים אנו מסתמכים על ניסיון אמפירי-קליני במקביל לסקירת הספרות המקצועית המצטברת. במקרי חבלות מוחיות למשל, לעולם לא נדע לבטח מה היקף בנזק במוח בכול נפגע ונפגע. שום אבחון דימותי (רדיולוגי) או אחר, לא יכול לרדת לדיוק ברמה תאית אלא איזורית בלבד. ואז מתעוררת השאלה, כיצד נבחן יעילות טיפול שיקומי מסובך וארוך בקרב מספר רב של נפגעים כאשר יהיה קשה לדעת מה ארע בדיוק בכול חולה וחולה?!

תחומי הרפואה השיקומית כיום הם:

שיקום נאורולוגי [נפגעי מוח, חוט השדרה, עצבים היקפיים, מחלות שרירים]

שיקום אורטופדי [קטיעות גפיים, מצבים כרוניים-כאבי גב תחתון, מחלות ראומטיות , מצב לאחר החלפת מפרקים]

שיקום ילדים

שיקום גריאטרי

שיקום כללי [כוויות, פולי-טראומה, שילוב בין נכויות, נכויות פסיכיטריות וגופניות, אונקולוגיה ועוד].

יש לזכור מספר אמיתות כואבות

1. לא קיימת רגנרציה (התחדשות והתאוששות תפקודית) אפקטיבית של תאי שריר או עצב. אין גדילת גדם של גפים. לכן אנו מדברים על Care and not cure
2. כולנו מזדקנים
3. אין דין נכה צעיר שמזדקן עם נכותו כדין קשיש שזה עתה נעשה נכה
4. אין דין נכות יציבה כדין נכות מתקדמת-מדרדרת
5. עדיין השאיפה לשיוויון הזדמנויות אמיתי של נכים הוא אוטופי
6. המערכת השיקומית מצויה בלחצים קשים ולעתים מנוגדים,  מצדדים רבים: המבטח, הנהלת המוסדות הרפואיים, החולה ומשפחתו, הצוות עצמו, תחרות עם מערכות בריאות אחרות.
7. ההבדל ברמה הביטוחית-זכויות (משהב"ט, המוסד לביטוח לאומי , קופ"ח, נכות כללית, חברות ביטוח)

המטרות של הרפואה השיקומיות כיום הן כדלקמן:

1. טיפול ושיקום נכון, מיומן ומודרני תוך שיתוף פעולה עם מקצועות רפואיים וכירורגיים אחרים
2. ניסיון להעריך נכויות ולסווגם, הערכה תפקודית וניבוי תוצאות שיקומיות תפקודיות
3. מניעת סיבוכים ראשוניים, משניים ושלישונים , צמצום נכות, לקות וכאב
4. שימוש נכון ומושכל בטכנולוגיות מתקדמות
5. לנסות למנוע בנכים שחיקה, תחלואה מוקדמת- מואצת
6. שילוב הנכים בזרם החיים הרגיל
7. הקניית איכות חיים טובה שתביא לתוחלת חיים נאותה

מניעת סיבוכים ראשוניים, משניים ושלישוניים

מניעה ראשונית קורית באשפוז הראשוני לאחר האירוע או המחלה החדה.

מניעת תחלואה כרונית משנית והאטת ההידרדרות תפקודית או שיפור התפקוד של אנשים עם מוגבלויות.

תחלואה כרונית משנית היא תחלואה במחלות כרוניות כגון מחלת לב תעוקתית, סוכרת או סרטן אשר לגבן קיימות עדויות ששיעור הימצאותן גבוה יותר בקרב אנשים עם מוגבלות.

מניעת תחלואה משנית חדה באנשים מוגבלים, כגון זיהומים בדרכי השתן או פצעי לחץ, ומניעת תחלואה נוספת (co-morbidities)  באנשים מוגבלים הם גם נושאים הראויים לבחינה. לגבי תחלואה משנית חריפה – קיימת  מודעות יחסית גבוהה למניעתה וכן קיימות שיטות טיפול טובות לטפל בהן במידה והיא פוקדת את האדם נכה/המוגבל.

שימוש נכון ומושכל בטכנולוגיות מתקדמות

סביב החולה/הנכה מצטברים היום עזרים טכנולוגים רבים: עזרי ראייה ושמיעה, מחשבים, מדפסות, תוכנות אינטלקטואליות – קוגניטיביות או שפתיות/תקשורתיות, מכשירי הפעלה למרחוק, מכשירי הפעלת הסביבה, הפקת דיבור מלאכותי, תרופות, פסיכוטרפיה, כירורגיה, אמצעים פיסיקו-כימיים, כסאות מותאמים, כסאות גלגלים, מיטות, מזרונים, עזרי הליכה או הולכה, עזרי לתפקוד יום-יומי (ADL), צנתרים, אברים מלאכותיים, עזרי נשימה, האכלה, תקשורת, הורדת ספסטיות (שרירים המצויים במתח או טונוס מוגבר), הפעלות סוגרים אלקטרוניות, הפעלת ידיים ע"י גירויים חשמליים פונקציונליים ועוד.

לא ניתן בסקירה קצרה זו לתאר את ההתקדמות המודרנית בשיקום נכויות: ברור שהרבה מאוד נעשה ע"י רופאים ומדענים ממקצועות מגוונים, למשל:

1. שיפור שמיעה ע"י השתלת cochlear implants
2. טיפול ושיקום חולים במחלות ראה כרוניות Chronic obstructive pulmonary disease (COPD ע"י שילוב של טכניקות פיסיולוגיות, פסיכולוגיות ופסיכו-חברתיות: או – integrative respiratory rehabilitation training
3. הטיפול בכאב הכרוני pain relief קיבל תאוצה כאשר מערכות שיקומיות אימצו מודל ב-מקצועי שיקומי, פסיכולוגי-התנהגותי  וכד'.
4. הטיפול בלוקים בתסמונת הבתר-חבלתית PTSD לא יכול להצטמצם רק בהתייחסות פסיכולוגית / פסיכיאטרית / סוציאלית / מינית אלא גם ע"י אימוץ מודלים הכוללים פעילות גופנית-ספורטיבית, חברתית ועוד.
5. הצלחה שיקומית בכלל ,תושג כאשר החולה/נכה/מוגבל אכן ישתלב לא רק במערך הטיפולי שיקומי ויבין ויפנים הנאמר לו בכול שלב ושלב, אלא ישתלב בחברה באופן מלא. יש להתחשב עד כמה שאפשר, בערכי הנכה, אמונותיו, תפיסותיו, השכלתו, ידיעותיו וכו'.
6. התפתחויות טכנולוגיות בייצור כסאות גלגלים (כולל דגמים ספורטיביים) תותבות וגפיים מלאכותיות
7. הנושא של Robot-mediated rehabilitation קיבל תאוצה רבה בטיפול בנכים: עזרה למשותקים ע"י פיתוח גפיים מלאכותיות או עזרי הליכה מתוחכמים. אין לשכוח שמדובר בעזרים יקרים ביותר.
8. ניסיונות רבים נעשים ע"י ביו-מהנדסים לשפר או לפצות על חסר חושי ראייתי, שמיעתי כאמור, תחושתי, non-invasive brain stimulation (NBS) ועוד.
9. כל נושא התקשורת communication technology ותקשורת חליפית קיבל תנופה אדירה בשנים האחרונות.
10. נעשים מאמצים ל- remote management and monitoring of chronic disease, In-home monitoring technology, artificial intelligence.

התופעה של הזדקנות בכלל, ושל הזדקנות מוקדמת בפרט, קשורה לשינויים הומאוסטטים homeostasis, לשינויים  של "הסביבה הפנימית" כפי ש Claud Bernard תאר עוד במאה ה-19. נכים חווים במהלך חייהם דחקים פיסיולוגים, פסיכולוגים וסוציאלים. היחסים בין "הסביבה החיצונית לפנימית" משתנים. היכולת להתאמה והסתגלות משתנה. התהליך של החזרת התפקודים הגופנים לאחר דחק והמאבק לקראת מאזן או שיווי משקל – חדש נקרא Allostasis. במהלך דחק כרוני( גופני או נפשי) מנגנוני ההגנה עובדים כול הזמן ועלולים להשתנות ולהחלש.

השינויים במנגנוני האלוסטזיס בקרב חלק ניכר מהנכים, מביאים להזדקנות מוקדמת, ולתחלואה מוקדמת. מושג האלוסטזיס מתאר את תגובת ההסתגלות של הגוף לשמירה על ההומיאוסטזיס במצבי דחק. האלוסטזיס נוצר ע"י מערכות שונות: מערכת החיסון, מערכת העצבים האוטונומית, המערכת האנדוקרינית-מטבולית, המערכת הנפשית ועוד.

השאלה הנשאלת תמיד ע"י אלו שעוקבים, מטפלים ומשקמים נכים, עד כמה העומס האלוסטטי Allostatic load נשמר ולא קורס? עד כמה מאגרי האנרגיה הנפשית והאורגאנית מתמידים לשמירה על הבריאות?

לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, בכל אוכלוסיה נתונה, בין 10 ל-20 אחוז מוגדרים כנכים. הרפואה השיקומית על כל ענפיה באה לעזור לנכים אלה לחזור עד כמה שאפשר לזרם החיים הרגיל.

הגישה השיקומית המודרנית היא יקרה בשל התמשכות התהליך, הצורך בכוח אדם ממקצועות רבים וציוד יקר, החשיבות של מעקב ארוך טווח, ובשל העובדה כי אין התייחסות מיוחדת לגיל או למין הנכה. עוד חשוב לומר כי בדרך כלל אין תוצאות מיידיות ודרמטיות.

מעגל שיקומי מוצלח נסגר כאשר הקהילה קולטת נכון את הנכה השב לביתו וכאשר הנכה נקלט בזרם החיים הכללי, כלומר בעבודה, בלימודים ובמשפחה. המעגל נסגר בזכות מאמצים רבים המבוססים על שיתוף פעולה בין הגורמים המממנים-המבטחים ובין המטפלים. תפקידנו בשיקום הרפואי הוא לא רק להקנות כלים לשיקום מוצלח, אלא להקנות איכות חיים טובה, עצמאות מרבית בביצוע פעולות היומיום, ומתן כלים נאותים לנכים להתמודד עם נכותם ולגבור על תוצאות הנכות בהתאם למצבם הבריאותי, הכלכלי, החינוכי, התעסוקתי, ומצבם החברתי ובהתאם למצב התחיקה השיקומית.

הערכים החשובים לנכים, לבני משפחתם ולמבטחים, הם:

• איכות חיים, מצב בריאותי, מצב תפקודי, רמה כלכלית,דיור הולם ומותאם, עזרים מודרניים זמינים,  אינטגרציה חברתית,שיוויון הזדמנויות,הרחבת סל הבריאות, ותוחלת חיים.
• בעיות ומחסומים בהשגת מטרות השיקום הרפואי האופטימלי  בארץ:
• לחץ חברות הביטוח וקופות החולים לסיים את האשפוז כמה שיותר מהר.
• רופאי הרפואה הראשונית (מרפאות קופות חולים, רופאי הקהילה) , לא קונים מספיק ידע בסיסי בצרכי נכים.

ביורוקרטיה מסורבלת במימוש חוקי הנכות ובמימוש צרכי הנכים. הצעתי מספר פעמים לנסות לאחד את כול הגופים העוסקים בשיקום נכים ( משרדי ממשלה, תאגידים, עמותות אין ספור ועוד) לרשות שיקום ממלכתית.  הפיצול והכפילויות רבים ומיותרים. מעבר לפרסום מאמר בעיתון "הארץ"בשנת 2002  ומאמר בחוברת (2), אף אחד לא הגיב!

• עדיין אין מספיק מיטות אשפוז שיקומית.
• עדיין מערכי שיקום-הבית, לא מכסים כל צרכי האוכלוסיה בדומה לארצות מפותחות.
• לא תמיד מקיימים את רוח חוקי הנכות והשיקום.
• פערים בלתי נתפסים (אך לפי חוקי  הכנסת)  בין נכים לפי קטגוריות ביטוחיות שונות (נכי צה"ל בראש, נכי תאונות דרכים ועבודה, לעומת נכי נכות כללית שהם הרוב.
• אין בנמצא מערכות שיקומיות (למעט נכי צה"ל) שנערכו לטיפול ומניעת סיבוכים מאוחרים בקרב נכים.
• נכים עם נכויות מתקדמות עקב מחלות ניווניות למשל, לא נהנים מ"סל טיפולי"  נאות ומספק.

הרפואה השיקומית המודרנית החלה בארה"ב בשנות השלושים של המאה ה-20. מלחמת העולם הראשונה, פנדמיות השפעת ושיתוק הילדים, ותיעוש ותחבורה מתקדמות, הובילו את מדינות המערב במיוחד, לייסוד מחלקות ל"רפואה פיסיקלית ושיקום"  ברחבי ארה"ב ואירופה. הדחיפה הממשית היתה בעקבות מלחמת העולם השניה ובישראל – בעקבות מלחמת השחרור, מגפת שיתוק הילדים וגלי העליות. ארגוני נכים צבאיים ואזרחיים החלו להתארגן כקבוצות לחץ לשילובם בחברה ולפיצוי כספי הולם. במדינה שחרתה על דגלה ליברליות, שיוויון הזדמנויות, צדק חברתי ודאגה לחלשים, התפתחו מערכות שיקומיות.

מספר נקודות היסטוריות על התפתחות מוסדות השיקום בארץ:

• הוועדה לעזרת חולים כרוניים, ההסתדרות הכללית של עובדי א"י 1922
  • נוסדה בתל אביב אגודה לחולים כרוניים ומבריאים
  • נוסד מוסד בשם "החלמה" .
• נפתח בתל אביב "בית האינוולידים" ב- 1935
• ב 1937  נזרעו הזרעים הראשונים לשיקום ילדים בירושלים, (לימים ביה"ח אלי"ן)
• מחלקת השיקום ב"הדסה" נפתחה ב- 1940. לפני כן היו מספר מרפאות "פיסיקליות" ב"הדסה".
• "בית פיינסטון" נפתח  ב- 1945 ברמות השבים, מאוחר יותר הועבר ל"בית לוינשטיין" ברעננה.
• בשנות השלושים נפתח בתל-אביב, מוסד סיעודי-שיקומי ע"י עולים מגרמניה , "ארגון נשים סוציאלי ", שהפך  לימים למרכז רפואי-שיקומי "רעות" .
• בעת מלחמת השחרור נוסדו: בית הי"ד בנס ציונה, מרכז שיקום בביה"ח מס' 4 ( דג'אני), מרכז השיקום והמחלקה לאורטופדיה בתל השומר, באסף הרופא-נפתחה מחלקה לשיקום ילדים אחרי קום המדינה. במוסדות מלב"ן (AJDC) אושפזו נכים כרוניים מגלי העליות.

האוכלוסיה מזדקנת במהירות ויותר ויותר פצועים וחולים שורדים ממצבים קשים. היארעות נכויות רק עולה כל הזמן. כבר אי אפשר לעסוק רק בתחלואה ותמותה אלא בתפקוד.

ביבליוגרפיה

1. גאולה פארן, לילך רוזנברג-פרידמן ואבי עורי, הרפואה השיקומית בישראל בראי המלחמות. עמ' 247-275, ב- ישראל 77-67: המשכיות ומפנה. עורכים עופר שיף ואביבה חלמיש. עיונים בתקומת ישראל. כרך 11. מכון בן-גוריון לחקר ישראל והציונות. אוניברסיטת בן-גוריון. שדה בוקר. תשע"ז. 2017
2. אבי עורי , קול קורא: קריאה להקמת רשות שיקום ממלכתית. עמ 15-26, בכרך י"ז : "רפואה צבאית"-עיונים בסוגיות רפואיות בתולדות כוח המגן וצה"ל. עלי זית וחרב. הוצאת מודן ומשהב"ט.2018. עורך ניר מן.
3. Ohry, A. Historical perspectives of medical Rehabilitation. Korot. 8:57-60 (Eng), 61-66 (Hebrew), June, 1981.
4. European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) in Europe. Chapter 4. History of the specialty: where PRM comes from. Eur J Phys Rehabil Med. 2018 Apr;54(2):186-197
5. Atanelov L, Stiens SA, Young MA. History of Physical Medicine and Rehabilitation and Its Ethical Dimensions. AMA J Ethics. 2015 ;17(6):568-74.
6. Stucki G, Bickenbach J, Gutenbrunner C, Melvin J. Rehabilitation: The health strategy of the 21st century. J Rehabil Med. 2018 ;50(4):309-316.